دوره 12، شماره 4 - ( 10-1401 )
جلد 12 شماره 4 صفحات 947-930 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Fooladi R, Karimi A, Mazloumi A, Sharif Rohani M, Hokmabadi R. Human Error Assessment in City Gate Stations of Isfahan Natural Gas Company Using the System for Predictive Error Analysis and Reduction Framework. J Health Saf Work 2022; 12 (4) :930-947
URL: http://jhsw.tums.ac.ir/article-1-6779-fa.html
URL: http://jhsw.tums.ac.ir/article-1-6779-fa.html
فولادی روح اله، کریمی علی، مظلومی عادل، شریف روحانی محسن، حکم آبادی رجبعلی. شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی گروه بهره‌برداری ایستگاه‌های تقلیل فشار شرکت گاز استان اصفهان به روش SPEAR. بهداشت و ایمنی کار. 1401; 12 (4) :930-947
روح اله فولادی1 
، علی کریمی* 2، عادل مظلومی1 ، محسن شریف روحانی3 ، رجبعلی حکم آبادی4
، علی کریمی* 2، عادل مظلومی1 ، محسن شریف روحانی3 ، رجبعلی حکم آبادی4
1- گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران
2- گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران ،a_karimi@sina.tums.ac.ir
3- ریاست ایمنی و آتش نشانی شرکت گاز استان اصفهان
4- گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران و گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی، بجنورد، ایران
2- گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران ،
3- ریاست ایمنی و آتش نشانی شرکت گاز استان اصفهان
4- گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران و گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی، بجنورد، ایران
چکیده: (1116 مشاهده)
مقدمه: بروز حوادث در تأسیسات انتقال و توزیع گاز طبیعی به‌ویژه ایستگاه‌های تقلیل فشار گاز که در مجاورت مناطق مسکونی و صنعتی می‌باشند، پیامدی فاجعه‌بار در سال‌های اخیر داشته است. بر اساس گزارشات آنالیز حوادث فاکتورهای انسانی از علل ریشه‌ای حوادث در سیستم انتقال و توزیع گاز طبیعی تعیین شده است. ازاین‌رو، این مطالعه با هدف آنالیز وظایف بحرانی و ارزیابی خطاهای گروه بهره‌برداری ایستگاه‌های تقلیل فشار گاز شهری شرکت گاز استان اصفهان انجام گردید.
روش کار: در این مطالعه توصیفی-مقطعی، ارزیابی سیستماتیک خطاها با استفاده از روش SPEAR و راهنمای SCTA در ایستگاه‌های تقلیل فشار انجام گرفت. در ابتدا، غربالگری و ارزیابی وظایف بحرانی انجام و در مرحله بعدی در قالب روش SPEAR، آنالیز سلسله‌مراتب وظایف بحرانی با روش HTA ترسیم و شرایط به وجود آورنده خطاها شناسایی گردید. در مرحله بعدی، خطاها بر مبنای روش PHEA ارزیابی و نهایتاً راهکارها و پیشنهادات مدیریت خطاها در سه سطح ارتقاء دستورالعملی، تجهیزاتی و آموزشی ارائه گردید.
یافته ها: نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که از مجموع 23 وظیفه اصلی و 164 زیر وظیفه شناسایی‌شده،12 وظیفه بحرانی می‌باشند. حدود 67 درصد دارای پتانسیل بالا برای وقوع حوادث، 25 درصد اولویت متوسط و 8 درصد اولویت پایین داشتند. همچنین 134 خطا شناسایی شدند که بیشترین خطاها مربوط به خطاهای عملکردی (42/53 درصد) و خطاهای بازدیدی (39/55 درصد) بود. خطاهای تبادل اطلاعات، بازیابی و انتخاب به ترتیب 8/96، 5/22 و 3/74 درصد فراوانی را داشتند.
نتیجه گیری: بیشترین درصد فراوانی از نوع خطاهای عملکردی و بازدیدی بودند. بر اساس نتایج ارزیابی شرایط ایجادکننده خطا می‌توان از راهکارهای متناسب «با نوع خطاهای پیش‌بینی‌شده» از قبیل تهیه دستورالعمل‌های استاندارد، برنامه آموزشی مدون، کنترل عوامل زیان‌آور محیطی، ارتقاء تجهیزاتی و رفع نقص‌های فرایندی برای مدیریت هدفمند خطاها استفاده کرد.
روش کار: در این مطالعه توصیفی-مقطعی، ارزیابی سیستماتیک خطاها با استفاده از روش SPEAR و راهنمای SCTA در ایستگاه‌های تقلیل فشار انجام گرفت. در ابتدا، غربالگری و ارزیابی وظایف بحرانی انجام و در مرحله بعدی در قالب روش SPEAR، آنالیز سلسله‌مراتب وظایف بحرانی با روش HTA ترسیم و شرایط به وجود آورنده خطاها شناسایی گردید. در مرحله بعدی، خطاها بر مبنای روش PHEA ارزیابی و نهایتاً راهکارها و پیشنهادات مدیریت خطاها در سه سطح ارتقاء دستورالعملی، تجهیزاتی و آموزشی ارائه گردید.
یافته ها: نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که از مجموع 23 وظیفه اصلی و 164 زیر وظیفه شناسایی‌شده،12 وظیفه بحرانی می‌باشند. حدود 67 درصد دارای پتانسیل بالا برای وقوع حوادث، 25 درصد اولویت متوسط و 8 درصد اولویت پایین داشتند. همچنین 134 خطا شناسایی شدند که بیشترین خطاها مربوط به خطاهای عملکردی (42/53 درصد) و خطاهای بازدیدی (39/55 درصد) بود. خطاهای تبادل اطلاعات، بازیابی و انتخاب به ترتیب 8/96، 5/22 و 3/74 درصد فراوانی را داشتند.
نتیجه گیری: بیشترین درصد فراوانی از نوع خطاهای عملکردی و بازدیدی بودند. بر اساس نتایج ارزیابی شرایط ایجادکننده خطا می‌توان از راهکارهای متناسب «با نوع خطاهای پیش‌بینی‌شده» از قبیل تهیه دستورالعمل‌های استاندارد، برنامه آموزشی مدون، کنترل عوامل زیان‌آور محیطی، ارتقاء تجهیزاتی و رفع نقص‌های فرایندی برای مدیریت هدفمند خطاها استفاده کرد.
واژه‌های کلیدی: ارزیابی خطای انسانی، روش سیستماتیک پیش‌بینی و کاهش خطا SPEAR، ارزیابی وظایف بحرانی SCTA، ایستگاه تقلیل فشار
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
ایمنی محیط کار و مدیریت ایمنی، بهداشت و محیط زیست
دریافت: 1401/10/5 | پذیرش: 1401/10/10 | انتشار: 1401/10/10
دریافت: 1401/10/5 | پذیرش: 1401/10/10 | انتشار: 1401/10/10
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
