دوره 9، شماره 3 - ( 6-1398 )
جلد 9 شماره 3 صفحات 220-212 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Salari S, Farokhzad M, Khalili A, Mohammadfam I. Identification of Human Errors in the Use of Neonatal Ventilator Device by Predictive Use Error Analysis method. J Health Saf Work 2019; 9 (3) :212-220
URL: http://jhsw.tums.ac.ir/article-1-6167-fa.html
URL: http://jhsw.tums.ac.ir/article-1-6167-fa.html
سالاری سمانه، فرخ زاد مریم، خلیلی آرش، محمد فام ایرج. شناسایی خطاهای انسانی در استفاده از دستگاه ونتیلاتور نوزادان با استفاده از روش تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطا در استفاده . بهداشت و ایمنی کار. 1398; 9 (3) :212-220
سمانه سالاری1 
، مریم فرخ زاد1 ، آرش خلیلی2 ، ایرج محمد فام* 3
، مریم فرخ زاد1 ، آرش خلیلی2 ، ایرج محمد فام* 3
1- گروه مهندسی بهداشت حرفه ای، مرکز تحقیقات ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران
2- مربی، مرکز تحقیقات مراقبت مادر و کودک، دانشکده پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران
3- گروه مدیریت HSE، مرکز تحقیقات ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران ،mohammadfam@umsha.ac.ir
2- مربی، مرکز تحقیقات مراقبت مادر و کودک، دانشکده پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران
3- گروه مدیریت HSE، مرکز تحقیقات ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران ،
چکیده: (3293 مشاهده)
مقدمه: امروزه حوادث یکی از ریسک فاکتورهای مهم انسانی و اقتصادی کشورها محسوب می شود. علت ماشه ای اغلب حوادث، خطاهای انسانی می باشد. در بخش درمان، بروز خطاهای انسانی به صدمه و مرگ و میر بیماران و خدشه دار شدن کادر و مراکز درمانی منجر می گردد. این خطاها می توانند در حوزه تشخیص، تجویز دارو، درمان و هم چنین استفاده از دستگاه ها و تجهیزات درمانی بروز پیدا کنند. به همین دلیل شناسایی، ارزیابی و مدیریت خطاهای انسانی در این بخش از اهمیت بحرانی برخوردار است. هدف اصلی این مطالعه شناسایی و ارزیابی خطاهای کادر درمانی در استفاده از دستگاه ونتیلاتور در بخش نوزادان بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی همدان بود.
روش کار: پژوهش حاضر یک مطالعه نوع کیفی است که در سال 1396، با استفاده از روش «تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطاها در استفاده» انجام شده است. داده های لازم در مورد دستگاه ونتیلاتور از طریق بررسی اسناد، مشاهده و مصاحبه با اپراتورها جمع آوری گردید. آنالیز وظایف با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی انجام شد. شناسایی انواع خطاهای احتمالی در شش دسته کلی خطاهای برنامه ریزی، عملی، بازبینی، بازیابی، ارتباطی و انتخاب صورت گرفت. تعیین علل بروز، امکان بازیابی و برآورد ریسک متناظر با خطاها با استفاده از توان مندی های روش تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطا در استفاده انجام شد.
یافته ها: فراوان ترین خطای انسانی شناسایی شده از نوع خطا در عمل (7/72%) و کم ترین نوع خطا از نوع خطای ارتباطی (03/3 درصد) بود. بیش ترین خطاهای عمل، خطای فراموش کردن اجرای وظیفه و انجام اشتباه آن بود. مهم ترین علت خطاهای شناسایی شده از نوع سهو و لغزش (4/42%) و رفتار اشتباه مبتنی بر دانش (1/12 درصد) تعیین گردید. ردیابی 7/79 درصد از خطاهای شناسایی شده غیرمحتمل و دور از ذهن ارزیابی شد. پیامد 53/54 درصد خطاهای شناسایی شده از نوع فاجعه بار و شدید بود.
نتیجه گیری: باتوجه به این که ریسک حوادث درمانی از نوع غیرقابل قبول محسوب می شود، لازم است قبل از استفاده از هر نوع تجهیز جدید، انواع خطاهای احتمالی در هنگام استفاده از آن ها شناسایی شده و درجه ریسک هر خطا مشخص گردد. از آن جایی که اصلاح و یا جایگزینی تجهیزات خریداری شده در بخش های درمانی دشوار می باشد، ضرورت به کارگیری روش های مناسب و روزآمد شناسایی خطاهای انسانی در فازهای طراحی و خرید تجهیزات بیش از پیش مشخص می شود. در مورد خطاهای با سطح ریسک غیرقابل قبول ضروری است. با تعیین نوع و میزان عوامل دخیل در سطح ریسک های یاد شده، اقدامات پیشگیرانه مناسب طراحی و پیاده سازی می گردد.
روش کار: پژوهش حاضر یک مطالعه نوع کیفی است که در سال 1396، با استفاده از روش «تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطاها در استفاده» انجام شده است. داده های لازم در مورد دستگاه ونتیلاتور از طریق بررسی اسناد، مشاهده و مصاحبه با اپراتورها جمع آوری گردید. آنالیز وظایف با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی انجام شد. شناسایی انواع خطاهای احتمالی در شش دسته کلی خطاهای برنامه ریزی، عملی، بازبینی، بازیابی، ارتباطی و انتخاب صورت گرفت. تعیین علل بروز، امکان بازیابی و برآورد ریسک متناظر با خطاها با استفاده از توان مندی های روش تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطا در استفاده انجام شد.
یافته ها: فراوان ترین خطای انسانی شناسایی شده از نوع خطا در عمل (7/72%) و کم ترین نوع خطا از نوع خطای ارتباطی (03/3 درصد) بود. بیش ترین خطاهای عمل، خطای فراموش کردن اجرای وظیفه و انجام اشتباه آن بود. مهم ترین علت خطاهای شناسایی شده از نوع سهو و لغزش (4/42%) و رفتار اشتباه مبتنی بر دانش (1/12 درصد) تعیین گردید. ردیابی 7/79 درصد از خطاهای شناسایی شده غیرمحتمل و دور از ذهن ارزیابی شد. پیامد 53/54 درصد خطاهای شناسایی شده از نوع فاجعه بار و شدید بود.
نتیجه گیری: باتوجه به این که ریسک حوادث درمانی از نوع غیرقابل قبول محسوب می شود، لازم است قبل از استفاده از هر نوع تجهیز جدید، انواع خطاهای احتمالی در هنگام استفاده از آن ها شناسایی شده و درجه ریسک هر خطا مشخص گردد. از آن جایی که اصلاح و یا جایگزینی تجهیزات خریداری شده در بخش های درمانی دشوار می باشد، ضرورت به کارگیری روش های مناسب و روزآمد شناسایی خطاهای انسانی در فازهای طراحی و خرید تجهیزات بیش از پیش مشخص می شود. در مورد خطاهای با سطح ریسک غیرقابل قبول ضروری است. با تعیین نوع و میزان عوامل دخیل در سطح ریسک های یاد شده، اقدامات پیشگیرانه مناسب طراحی و پیاده سازی می گردد.
نوع مطالعه: پژوهشي |
دریافت: 1398/7/9 | پذیرش: 1398/7/9 | انتشار: 1398/7/9
دریافت: 1398/7/9 | پذیرش: 1398/7/9 | انتشار: 1398/7/9
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
