Identification and Assessment of Human Error Due to design in damagingto the Sour Water Equipment and SRP Unit of Control Room in A Refinery Plant using SHERPA Technique. J Health Saf Work 2013; 2 (4) :61-70
URL:
http://jhsw.tums.ac.ir/article-1-5033-fa.html
مهدوی سکینه، فارسانی احسان حیدری، تاجور عبدالحمید. شناسایی و ارزیابی خطای انسانی ناشی ازطراحی در آسیب به تجهزات واحد آب ترش پالایشگاه نفت به روش SHERPA . بهداشت و ایمنی کار. 1391; 2 (4) :61-70
URL: http://jhsw.tums.ac.ir/article-1-5033-fa.html
1- گروه مهندسی بهداشت حرفه ای ، دانشکده بهداشت، مرکز تحقیقات بهداشت و تغذیه، دانشگاه علوم پزشکی لرستان ، خرم آباد،ایران
2- گروه مهندسی بهداشت حرفه ای، دانشکده پزشکی دانشگاه کرمان ، ehsan.oo@hotmail.com
3- مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی ارتقاء سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس، ایران.
چکیده: (15879 مشاهده)
مقدمه: عامل انسانی اصلی ترین نقش را در بروز حوادث دارد. آمارها نشان داده عامل بیش از 80 درصد حوادث درصنایع پتروشیمی، اشتباه و خطای انسانی می باشد . هدف این مطالعه، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی قابل پیش بینی منجر به حادثه و آسیب به تجهیزات در واحد بازیافت گوگرد و آب ترش می باشد.
روش کار: این مطالعه مورد پژوهی کیفی، جهت شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی کلیه اپراتور های شاغل در اتاق کنترل واحد آب ترش پالایشگاه نفت انجام شد. با مشاهده مستقیم فعالیتها ، اسناد و مصاحبه، وظایفی که باعث ایجاد حادثه بودند شناسایی شده و با روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسه مراتبی (H.T.A) آنالیز شدند و نتایج در قالب چارتهای H.T.A ارایه شد. انواع خطاهای انسانی ممکن درمراحل کاری وظایف شناسایی شده با روش SHERPA بررسی شدند در روش SHERPA خطاهای عملکردی ، بازدید ، بازیابی ، ارتباطاعاتی و انتخاب مورد بررسی قرار گرفته و سپس اطلاعات بهدست آمده وارد برگه های کار شد.
یافته ها: تجزیه وتحلیل برگه های کار SHEPA نشان می دهد از مجموع 118 خطای مورد شناسایی 50 درصد یا نیمی از خطاها از نوع بازیابی می باشند. همچنین 22/22 درصد خطای ارتباطی و 22/22 درصد از نوع خطای عملی است. خطای انتخاب نیز 55/5 درصد پیش بینی شده است.
نتیجه گیری: برای کاهش وقوع هر خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها، اقدامات کنترلی مناسب در قالب تغییرات در طراحی از جمله نصب بر چسب با رنگ مناسب نصب نشانگر دیجیتالی و نصب چراغ هشدار ضروری است که باید بر اساس نوع سیستم بهکار رود. همچنین نتایج حاصل از این تحقیق نشان داد SHEPA کارایی لازم را برای سایت های عملیاتی دارد.
نوع مطالعه:
پژوهشي |
دریافت: 1392/6/31 | پذیرش: 1392/8/16 | انتشار: 1392/8/16