فصلنامه بهداشت و ایمنی کار

---

مقدمه: عامل انسانی اصلی ترین نقش را در بروز حوادث دارد. آمار‌ها نشان داده عامل بیش از ۸۰ درصد حوادث درصنایع پتروشیمی، اشتباه و خطای انسانی می باشد . هدف این مطالعه، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی قابل پیش بینی منجر به حادثه و آسیب به تجهیزات در واحد بازیافت گوگرد و آب ترش می باشد. روش کار: این مطالعه مورد پژوهی کیفی، جهت شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی کلیه اپراتور های شاغل در اتاق کنترل واحد آب ترش پالایشگاه نفت انجام شد. با مشاهده مستقیم فعالیت‌ها ، اسناد و مصاحبه، وظایفی که باعث ایجاد حادثه بودند شناسایی شده و با روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسه مراتبی (H.T.A) آنالیز شدند و نتایج در قالب چارت‌های H.T.A ارایه شد. انواع خطاهای انسانی ممکن درمراحل کاری وظایف شناسایی شده با روش SHERPA بررسی شدند در روش SHERPA خطاهای عملکردی ، بازدید ، بازیابی ، ارتباطاعاتی و انتخاب مورد بررسی قرار گرفته و سپس اطلاعات به‌دست آمده وارد برگه های کار شد. یافته ها: تجزیه وتحلیل برگه های کار SHEPA نشان می دهد از مجموع ۱۱۸ خطای مورد شناسایی ۵۰ درصد یا نیمی از خطاها از نوع بازیابی می باشند. هم‌چنین ۲۲/۲۲ درصد خطای ارتباطی و ۲۲/۲۲ درصد از نوع خطای عملی است. خطای انتخاب نیز ۵۵/۵ درصد پیش بینی شده است. نتیجه گیری: برای کاهش وقوع هر خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آن‌ها، اقدامات کنترلی مناسب در قالب تغییرات در طراحی از جمله نصب بر چسب با رنگ مناسب نصب نشانگر دیجیتالی و نصب چراغ هشدار ضروری است که باید بر اساس نوع سیستم به‌کار رود. هم‌چنین نتایج حاصل از این تحقیق نشان داد SHEPA کارایی لازم را برای سایت های عملیاتی دارد.

---

مقدمه: حوادث صنعتی یکی از مشکلات عمده جوامع امروزی است. مطالعات انجام شده در زمینه حوادث نشان می دهد که مهمترین و اصلی ترین علت در بروز آنها عامل انسانی است. به همین منظور هدف از این مطالعه شناسایی و ارزیابی ریسک خطاهای انسانی در فعالیت های مربوط به بهره برداری از تأسیسات برق شرکت توزیع نیروی برق تهران می باشد.
روش کار: مطالعه ی حاضر، از نوع کیفی و به صورت مقطعی می باشد که با مشاهده مستقیم فعالیت ها، مصاحبه و بررسی مستندات و دستورالعمل ها، وظایف و زیروظایف با روش تجزیه و تحلیل سلسه مراتبی (H.T.A) آنالیز و نتایج در قالب چارت های H.T.A ارائه گردید. در مرحله بعد، بر اساس دستورالعمل SHERPA برگه کار مربوطه تکمیل گردید.   
یافته ها: تجزیه و تحلیل برگه های کار SHERPA نشان داد که در مجموع ۳۳۹۹ خطا برای ۷۵۹ وظیفه شناسایی شد که ۵۷/۳۹ % خطاها از نوع عملکردی، ۰۴/۳۲ % از نوع بازبینی، ۳۲/۷ % از نوع بازیابی، ۶۴/۱۹ % از نوع ارتباطی و ۸۰/۱ % از نوع انتخابی بودند. با توجه به نتایج ارزیابی ریسک انجام شده ۴۷/۱۲ % خطاها در سطح ریسک غیرقابل قبول، ۵۷/۵۹ % نامطلوب، ۰۲/۲۰ % قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و ۹۳/۷ %  قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر(ایمن) می باشند.
نتیجه گیری: با توجه به یافته ها، بیشترین نوع خطای شناسایی شده از نوع عملکردی می باشد و در همین راستا برای کاهش این نوع خطا با استفاده از اقدامات اصلاحی لازم از جمله انتخاب افراد مناسب در جایگاه مناسب شغلی، آموزش، نظارت دومی، استفاده از ماشین های هوشمند، استفاده از سیستم های tag out و چک کردن در زمان مناسب و به روز نمودن دستورالعمل های مورد استفاده، مفید و موثر می باشد.

---

مقدمه: جرثقیل ها به عنوان یکی از اصلی ترین تجهیزات در فرآیند جابجایی بار، از عوامل اصلی بروز حوادث در سایت های ساختمانی به شمار می روند. با توجه به آنکه خطای انسانی از مهمترین دلایل حوادث مرتبط با جرثقیل ها می باشد، در این پژوهش به بررسی خطاهای انسانی اپراتور جرثقیل برجی در پروژه های ساخت و ساز شهری، با استفاده از روش های SHERPA وCREAM  پرداخته شده است.
روش کار: در این راستا ابتدا با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی وظائف اصلی و زیروظائف اپراتور جرثقیل برجی مشخص شدند. سپس با استفاده از روش  SHERPAپس از طبقه بندی انواع وظایف، خطاهای احتمالی در هر وظیفه پیش بینی گردید. با استفاده از روش CREAM نیز نوع کنترل های موجود در هر وظیفه و همچنین احتمال بروز خطا در وظایف و زیر وظایف آن ها تعیین گردید. در ادامه با تعیین ریسک های هر خطا، اقدامات کنترلی جهت کاهش ریسک به حد قابل قبول تعریف گردید.  
یافته ها: بر اساس نتایج روش SHERPA، ۱۴۸ نوع خطا پیش بینی گردید. در ارزیابی ریسک خطاهای انسانی،
زیروظیفه ی بازرسی از عملکرد سیستم ضد برخورد رادیویی با احتمال خطای کل معادل ۰,۰۰۰۳ دارای بالاترین ضریب کنترلی و زیروظیفه بازرسی از حفاظ های موجود با میزان احتمال خطای کل ۰۵۶/۰ دارای کمترین ضریب کنترلی بودند. زیروظائف مرتبط با بازدید حفاظ ها با احتمال خطای شناختی ۰.۰۷ و زیر وظایف با احتمال خطای شناختی ۰.۰۵ از مهم ترین وظائف شناسایی شده با احتمال خطای بالا بودند.
نتیجه گیری: نتایج مطالعه نشان که استفاده از روش های مکمل کیفی و کمی، امکان شناسایی و اولویت بندی خطاهای شناسایی شده را فراهم می آورد. این امر با کمک به اختصاص صحیح منابع محدود سازمانی به کنترل ریسک های غیر قابل قبول، به افزایش کارآیی و در نهایت بهره وری می انجامد.

---

مقدمه: رشد و توسعه مناطق مسکونی و صنعتی سبب افزایش مصرف گاز و متراکم تر شدن شبکه های گازرسانی می شود، بنابراین خطر و ریسک های ناشی از خطا‌های انسانی و نقص های فرایندی و مکانیکی در خطوط لوله و نشت گاز رو به افزایش است. لذا روش های مختلفی برای شناخت و کنترل خطاهای انسانی وجود دارد. به همین منظور هدف این مطالعه مقایسه دو تکنیک ارزیابی خطای انسانی شامل الگوی خطای انسانی (HET) و رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی (SHERPA) با استفاده از فرایند تحلیل سلسله مراتبی (AHP) می باشد.
روش کار: این مطالعه از نوع توصیفی مقطعی بوده که به منظور شناسایی الگوی خطای انسانی در یکی از پروژه های شرکت گاز استان کردستان انجام گردید. با همکاری واحد HSE، وظایف مختلف در عملیات گاز رسانی شناسایی و آن دسته از وظایفی که مستعد خطای انسانی بودند، انتخاب و با استفاده از روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی آنالیز شدند. در مرحله بعد با استفاده از نرم افزارExpert Choice  نسخه ۱۱ ارزیابی خطای انسانی SHERPA و HET با توجه به معیارهای دقت، حساسیت، تعداد خطا، قابلیت کاربرد، آنالیز زمان و آموزش، وزن دهی و رتبه بندی گردیدند.
یافته ها: براساس نتایج این مطالعه معیار وزن های نسبی هریک از معیارهای زوجی به ترتیب صحت (۳۳۹/۰)، حساسیت (۳۲۲/)۰، تعداد خطا (۱۱۸/۰)، قابلیت کاربرد ( ۱۱۶/۰)، آنالیز زمان ( ۰۵۶/۰) و آموزش (۰۵۰/۰) رتبه بندی شده اند. همچنین نرخ ناسازگاری ماتریس ها مساوی ۱/۰ بوده که نشان دهنده سازگاری قابل قبول در قضاوت ها می باشد.
نتیجه گیری: باتوجه به نتایج بدست آمده برای آنالیز خطاهای انسانی، استفاده از روش HET به آموزش کمتری جهت اجرا و مدت زمان کمتری نیازمند بوده در حالی که تعداد عوامل خطاهای شناسایی شده و قابلیت کاربرد آن در روش SHERPA بیشتر می باشد. با توجه به اینکه وزن معیارها، اهمیت آنها در تعیین روش برتر و وزن هرکدام از روش ها نسبت به معیارها، سهم آن روش در معیار مربوطه را بیان می کند، محاسبه وزن نهایی روش ها نشان می دهد که SHERPA با وزن ۵۳/۰ برتر از HET با وزن ۴۶/۰ می باشد.

---

مقدمه: زایشگاه یکی از بخش های مهم بیمارستان است که مستعد بروز خطای انسانی می باشد. هر گونه خطای مامایی در زایشگاه و در فرآیند زایمان می تواند به عنوان یک تهدید جدی برای سلامتی مادر و نوزاد باشد و منجر به افزایش هزینه های درمان می شود. عواملی مانند تنوع در وظایف، بارکاری بالا و خستگی در بروز خطا انسانی نقش دارند.  بنابراین هدف از مطالعه حاضر ارزیابی خطای انسانی در شغل مامایی در بخش زایشگاه بیمارستان با استفاده از تکنیک  SHERPA می باشد.
روش کار: این مطالعه مقطعی در سال ۱۳۹۸ انجام شد. در این مطالعه وظایف مختلف مامایی در ۴ مرحله ادمیت ،پره لیبر، زایمان و پس از زایمان  تعیین شد . با استفاده از تکنیک  HTA وظایف و زیر وظایف شناسایی شدند و با استفاده از تکنیک SHERA خطای انسانی ارزیابی گردید.  
یافته ها: براساس نتایج تکنیک  HTA ۱۵وظیفه اصلی و ۵۲ زیر وظیفه  و۱۱۴ فعالیت شناسایی شد. نتایج ارزیابی ریسک خطای انسانی با تکنیک SHERPA نشان داده بیشترین خطا از نوع عملکرد بوده و بیشترین فراوانی سطح ریسک مربوط به سطح ریسک نامطلوب بدست آمد.
نتیجه گیری: خطاهای شغل مامایی در زایشگاه دارای شدت خطر بالا و عمدتا بحرانی هستند  و عواملی همچون بار کاری بالا، فشار زمانی و خستگی در بروز خطای انسانی موثر می باشد. به منظور کاهش خطای انسانی در این بخش راهکارهایی همچون، کاهش بارکاری کارکنان، تدوین چک لیست استاندارد و دستورالعمل ضروری است.