۵ نتیجه برای شبکه بیزین
صفورا کریمی، ایرج محمدفام، مصطفی میرزایی علی آبادی،
دوره ۹، شماره ۲ - ( ۳-۱۳۹۸ )
چکیده
مقدمه: امروزه یکی از دلایل اصلی بروز حوادث در صنایع، خطای انسانی است. از جمله ویژگی های مهم صنایع امروزی، کنترل دقیق اغلب اجزای اصلی صنعت از طریق اتاق های کنترل مرکزی است. به همین دلیل بروز خطا توسط کارکنان اتاق های کنترل می تواند فاجعه بار باشد. مطالعه ی حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی به انجام رسید.
روش کار: مطالعه حاضر، یک پژوهش مورد پژوهی توصیفی- تحلیلی می باشد که در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشـیمی اجرا گردید. در این پژوهش ابتدا وظایف شغلی موجود در اتاق کنترل اصلی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی تحلیل شد. سپس با اسـتفاده از روش CREAM گسترده ضمن شناسایی خطاهای انسانی، کنترل های محتمل کاربر و خطاهای احتمالی شناختی برای وظایف شغلی تعیین و ارزیابی شد. سپس اطلاعات وارد شبکه بیزین گردیده و مدل سازی صورت گرفت، در نهایت میزان رخداد خطای انسانی محاسبه شد.
یافته ها: نتایج مطالعه نشان داد بیش ترین سبک کنترلی برای بردمن و بردمن ارشد به دست آمده از شبکه بیزین به ترتیب، کنترل استراتژیک و اتفاقی با احتمال خطای انسانی ۱۳۶/۰ و ۱۷۱/۰ می باشد.
نتیجه گیری: با توجه به نتایج به دست آمده در بخش مدل سازی، می توان مدل سازی در شبکه بیزین را به عنوان مدلی با دقت و سرعت پردازش بالا در مدل سازی مسایل خطای انسانی و مسایلی با پارامترهای ورودی زیاد تاثیرگذار بر روی پارامتر خروجی، پیشنهاد نمود.
طاهره اسکندری، ایرج محمدفام، مصطفی میرزایی علی آبادی،
دوره ۹، شماره ۴ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
چکیده
مقدمه: تحلیل ایمنی برای جلوگیری از وقایع ناخواسته که ممکن است باعث حوادث فاجعه بار شوند، ضروری است. ایمنی ایستگاه های CNG به علت قرارگیری در مناطق شهری و جلوگیری از بروز حوادث فاجعه بار شغلی و شهری و حفظ ایمنی پرسنل، اموال و محیط حائز اهمیت است. تحلیل وقوع رویدادها با به روز رسانی احتمال بروز آنها کلید تجزیه و تحلیل ایمنی پویا است. هدف مطالعه حاضر ارائه یک روش تحلیل ایمنی کامل، جامع و پویا در ایستگاه های CNG است.
روش کار: در این مطالعه، ابتدا جهت شناسایی خطرات واحد مورد مطالعه از روش تجزیه و تحلیل حالات شکست و اثرات آن (FMEA) استفاده گردید. با استفاده از این روش عدد اولویت ریسک (RPN) مخاطرات شناسایی شده محاسبه گردید و خطر دارای بیشترین عدد اولویت ریسک به عنوان رویداد اصلی مورد مطالعه انتخاب شد. تحلیل علل اصلی در وقوع رویداد اصلی با استفاده از تکنیک تحلیل درخت خطا (FTA) انجام شد. سپس جهت تعیین علل موثر در بروز رویدا اصلی، نوع روابط احتمالی آنها و همچنین پویا سازی مدل FTA، از تحلیل درخت خطای بیزین شده استفاده گردید.
یافته ها: در فاز شناسایی خطرات، ۱۶ تجهیز دارای خطر شناسایی گردید. سپس عدد اولویت ریسک برای تجهیزات شناسایی شده محاسبه گردید. نتایج نشان داد که سیستم توزیع کننده دارای بیشترین عدد اولویت ریسک است و به عنوان بحرانی ترین تجهیز شناسایی گردید. بنابراین نشت گاز از توزیع کننده (به عنوان رویداد اصلی) انتخاب گردید. سپس تحلیل نشت گاز توزیع کننده با استفاده از تحلیل درخت خطا، ۵۶ علت اصلی را شناسایی کرد که شامل ۱۷ رویداد میانی و ۳۹ رویداد پایه ای می باشد. سپس مدل درخت خطای ساخته شده جهت پویاسازی به داخل شبکه بیزین انتقال یافت. نتایج تحلیل درخت خطای بیزین شده نشان داد که ترک و خوردگی شلنگ توزیع کننده مؤثرترین عامل در بروز رویداد اصلی تعیین شد. احتمال وقوع رویداد اصلی براساس تحلیل درخت خطا و درخت خطای بیزین شده به ترتیب ۲-۱۰× ۶۷/۹ و ۲-۱۰× ۱۱/۹ محاسبه شد.
نتیجه گیری: مطالعه حاضر، کاربرد رویکردی جامع و پویا به منظور تحلیل ایمنی ایستگاه های CNG را نشان می دهد. نتیجه مطالعه نشان داد که با بکارگیری شبکه بیزین امکان تعیین نحوه روابط علل ایجاد کننده رویداد اصلی امکان پذیر می شود. این امر ارزیابی اثربخشی اقداملات پیشگیرانه قبل از بگارگیری آنها را فراهم می سازد. همچنین نتایج مطالعه نشان می دهد که شناسایی رویدادهای پایه ای بحرانی باید براساس نرخ تغییرات احتمال به جای صرفا تمرکز بر احتمال های پیشین یا پسین انجام شود.
مریم فیض عارفی، فخرالدین قاسمی، امید کلات پور،
دوره ۱۲، شماره ۳ - ( ۶-۱۴۰۱ )
چکیده
مقدمه: واحد اکسیژن ساز بیمارستان یکی از بخش‌های مهم و حیاتی بیمارستان بوده که وظیفه تأمین اکسیژن را بر عهده دارد. هرگونه نشت اکسیژن، علاوه بر قطع اکسیژن و عدم تأمین اکسیژن موردنیاز بیماران، ممکن است باعث انفجار، آتش‌سوزی و خسارات جانی و مالی گردد. ارزیابی ریسک می‌تواند ما را در پیشگیری از چنین حوادثی یاری نماید. هدف از این مطالعه تجزیه‌وتحلیل سناریوی نشت اکسیژن در واحد اکسیژن ساز بیمارستان با استفاده از تلفیق روش‌های آنالیز درخت خطا و شبکه بیزین فازی است.
روش کار: ابتدا، تمامی رویدادهای پایه با پتانسیل ایجاد نشت اکسیژن شناسایی شدند. سپس، درخت خطا نشت اکسیژن طراحی و ترسیم گردید. این درخت خطا در شبکه‌های بیزین نگاشت گردید. با استفاده از منطق فازی احتمال رویدادهای پایه تعیین و با استفاده از تحلیل شبکه بیزین مهم‌ترین فاکتورهای اثرگذار بر سناریوی نشت اکسیژن تعیین شدند.
یافته ها: بر اساس نتایج این مطالعه، نادیده گرفتن علامت‌گذاری‌ها مهم‌ترین رویداد پایه اثرگذار بر روی نشت از خط لوله و عدم قراردهی ماسک بر روی دهان بیمار مهم‌ترین دلیل نشت اکسیژن در اتاق بیمار بوده است. در صورت وجود منابع حرارتی و شعله‌ای، نشت اکسیژن می‌تواند منجر به آتش‌سوزی یا انفجار گردد.
نتیجه گیری: نشت اکسیژن می‌تواند خطرات قابل‌توجهی را در بیمارستان‌ها به وجود آورد؛ بنابراین، آموزش کارکنان درزمینۀ خطرات نشت اکسیژن ضروری به نظر می‌رسد. همچنین باید به این نشت‌ها و پیامدهای منفی آن در برنامه‌ریزی‌های اضطراری و مدیریت بحران بیمارستان توجه ویژه‌ای شود.
زهرا خدابخش، لیلا امیدی، خدیجه مصطفائی دولت آباد، متین آل احمد، حسین جوینی،
دوره ۱۴، شماره ۳ - ( ۷-۱۴۰۳ )
چکیده
مقدمه: اثرات دومینو یک زنجیره از حوادث با احتمال رخداد کم و پیامد بالا هستند که در آن یک حادثه اولیه (حریق یا انفجار) در یک واحد باعث بروز حوادث ثانویه در واحدهای مجاور می شود. شبکه های بیزین برای مدل سازی الگوهای انتشار اثرات دومینو و برای تخمین احتمال این اثرات در سطوح مختلف بکار گرفته شده اند. ساختار انعطاف‌پذیر و تکنیک‌های مدلسازی منحصربه‌فرد ارائه‌شده توسط شبکه های بیزین امکان تحلیل اثرات دومینو را از طریق یک چارچوب احتمالی، با در نظر گرفتن اثرات هم‌افزایی فراهم می‌سازد.
روش کار: ابتدا جمع آوری اطلاعات اولیه مرتبط با جایگاه مخازن ذخیره و تعیین سناریو حادثه انجام، سپس مقادیر بردار تشدید تابش حرارتی (میزان شار گرمایی دریافتی) توسط سایر مخازن در صورت رخداد حریق در یک مخزن با استفاده از نرم افزار ALOHA تعیین گردید. مقادیر شار حرارتی دریافتی با مقدار آستانه ۱۵ کیلووات بر متر مربع مقایسه و تخمین احتمال اثرات دومینو و گسترش سناریو اولیه به مخازن مجاور با استفاده از شبکه های بیزین صورت پذیرفت.
یافته ها: یافته های حاصل از بررسی مقادیر شار حرارتی نشان داد که از میان هشت مخزن مورد مطالعه، دو مخزن با توجه به محل استقرار آن ها در محوطه مخازن دارای بیشترین پتانسیل گسترش اثرات دومینو هستند. همچنین، نتایج پیاده سازی شبکه های بیزین در نرم افزار GeNIe، نشان داد که احتمال گسترش حریق و اثرات دومینو به سایر مخازن ذخیره با وقوع رخداد حریق اولیه در دو مخزن ذکر شده و در نظر گرفتن آن ها به عنوان واحد اولیه بیش از سایر مخازن است.
نتیجه گیری: مدلسازی اثرات دومینو و بکارگیری اقدامات پیشگیرانه سبب کاهش احتمال تشدید اثرات دومینو می گردد. در نظر گرفتن اثرات هم‌افزایی رویدادهای مراتب مختلف از طریق در نظر گرفتن بردارهای تشدید سبب مدیریت ریسک مناسب و تعیین اقدامات پاسخ اضطراری در محوطه مخازن ذخیره می گردد.
خانم آیدا نقشبندی، آقای عمران احمدی،
دوره ۱۵، شماره ۱ - ( ۱-۱۴۰۴ )
چکیده
مقدمه: شناسایی و مدلسازی علل اصلی حوادث، می‌تواند نقش مهمی در پیشگیری از آنها داشته باشد. هدف این مطالعه، شناسایی و مدلسازی علل حوادث گودبرداری و لوله‌گذاری خطوط لوله گاز با استفاده از شبکه بیزین و دیمتل فازی می‌باشد.
روش کار: در این مطالعه، حوادث شغلی حین عملیات گودبرداری و لوله‌گذاری خطوط لوله گاز، با استفاده از روش Bowtie ، مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. روش دیمتل فازی، برای تعیین روابط بین علل ریشه‌ای حوادث و روش AHP فازی برای مقایسه زوجی علل و تعیین وزن آنها، استفاده شد. در نهایت خروجی‌های Bowtie و Dematel، در شبکه‌های بیزی ترسیم و ریسک فاکتورهای مهم دخیل در حادثه تعیین شدند.
یافته ها: مهم‌ترین ریسک فاکتورهای دخیل در حوادث ریزش دیواره کانال، شامل مدیریت ریسک (با وزن ١٦ درصد)، ارزیابی صلاحیت (با وزن ٢/١٤ درصد)، نظارت (با وزن ٨/١٣ درصد)، سیستم مجوز کاری (با وزن ٧/١٣ درصد)، رعایت قوانین و دستورالعمل‌ها (با وزن ٤/١٣ درصد)، آموزش (با وزن ٤/١١ درصد)، سیستم HSE (با وزن ٥/٩ درصد) و مدیریت پیمانکار (با وزن ٨ درصد)، شناسایی شدند.
نتیجه گیری: با توجه به نتایج به‌دست‌آمده در این مطالعه، می‌توان گفت که مدیریت ریسک و ارزیابی صلاحیت، با درصد وزنی بالاتر، نقش مهم‌تری در وقوع حادثه ریزش دیواره کانال دارند. از نتایج این مطالعه، می‌توان برای اولویت‌بندی اقدامات اصلاحی جهت جلوگیری از حوادث ناشی از ریزش دیواره کانال در عملیات گودبرداری و لوله‌گذاری خطوط لوله گاز استفاده کرد.
