other بکارگیری سیستم تحلیل و طبقه ‌بندی فاکتورهای انسانی در تحلیل حادثه و اولویت‌بندی توصیه‌های ایمنی: یک رویکرد مبتنی بر تصمیم‌گیری چند معیاره ایمنی محیط کار و مدیریت ایمنی، بهداشت و محیط زیست مروری Review <strong>مقدمه:</strong> مطالعه حاضر با هدف شناسایی عوامل انسانی و سازمانی مؤثر در حادثه سقوط درام، دسته‌بندی این عوامل بر اساس ساختار سیستم تحلیل و طبقه ‌بندی فاکتورهای انسانی (HFACS) و اولویت ‌بندی توصیه‌های ایمنی با استفاده از تکنیک‌های تصمیم‌گیری چند معیاره انجام شد.<br> <strong>روش کار: </strong>ابتدا تکنیک HFACS در چهار سطح جهت تعیین فاکتورهای انسانی و سازمانی موثر در حادثه سقوط درام از روی روتیتور در یک صنعت تولیدی بکار گرفته شد. سپس توصیه های ایمنی پیشنهادی با استفاده از روش بهترین - بدترین و TOPSIS بر اساس چهار معیار اثربخشی، هزینه اولیه، قابلیت اطمینان و سهولت تعمیرپذیری اولویت‌بندی گردیدند. &nbsp;<br> <strong>یافته ها: </strong>عدم توجه به حرکت طولی درام در حین چرخش بر روی روتیتور، عدم رعایت تناسب ظرفیت بارگیری روتیتور با &nbsp;مقاومت مکانیکی پایه‌های نگه‌دارنده (carriage) (سطح اول HFACS)، عدم ارزیابی ریسک طراحی به منظور شناسایی نقاط بحرانی مرتبط با تعادل و پایداری سازه (سطح دوم HFACS)، عدم رعایت توالی ساخت طبق دفترچه استاندارد محصول و مستندات فنی (سطح سوم HFACS)، عدم تعبیه سیستم قفل‌کن مکانیکی روتیتور بر روی ریل و عدم استفاده از تجهیزات گرداننده شناسنامه دار با ظرفیت های مشخص (سطح چهارم HFACS) از عوامل موثر بر رخداد حادثه در این مطالعه بودند. سه توصیه ایمنی شناسایی شده دارای بیشترین اولویت شامل استفاده از تجهیزات گرداننده شناسنامه‌دار با ظرفیت های مشخص (0.822 = ضریب نزدیکی)، رعایت توالی استاندارد ساخت درام (0.749) و حضور سرپرست یا ناظر در محل (0.698) بودند.&nbsp;<br> <strong>نتیجه گیری:</strong> هدف نهایی سیستم‌های مدیریت ایمنی، ارائه اقدامات ایمنی اصلاحی بر اساس یافته‌های حاصل از تحلیل حادثه است. پیاده‌سازی توصیه‌های ایمنی به عنوان چارچوبی ساختاریافته، نه تنها از وقوع حوادث پیشگیری می‌کند، بلکه با ایجاد لایه‌های حفاظتی از تکرار حوادث مشابه در آینده پیشگیری می‌نماید.<br> &nbsp; <strong>Introduction:</strong> The present study was conducted with the objectives of identifying the human and organizational factors contributing to a drum fall accident, classifying these contributing factors based on the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) framework, and prioritizing safety recommendations using Multi-Criteria Decision-Making (MCDM) techniques.<br> <strong>Material and Methods:</strong> The HFACS technique was initially applied across its four levels to determine the human and organizational factors involved in the HP drum fall accident from a rotator within a manufacturing industry. Subsequently, the proposed safety recommendations were prioritized using the Best-Worst Method (BWM) and Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution (TOPSIS), based on four criteria: effectiveness, initial cost, reliability, and maintainability.<br> <strong>Results:</strong> The contributing factors identified in this study included inattention to the longitudinal movement of the drum during rotation on the rotator, as well as non-compliance with the rotator&rsquo;s loading capacity relative to its mechanical strength and associated equipment (HFACS Level 1); failure to conduct a design risk assessment to identify critical points related to structural balance and stability (HFACS Level 2); non-adherence to the manufacturing sequence (HFACS Level 3); and the omission of a mechanical locking system for the rotator on the rail and failure to use certified rotating equipment with specified capacities (HFACS Level 4). The three safety recommendations identified with the highest priority were &ldquo;using certified rotating equipment with specified capacity limits (relative closeness coefficient = 0.822)&rdquo;, &ldquo;adhering to the standard drum fabrication sequence (0.749)&rdquo;, and &ldquo;the on-site presence of a supervisor or foreman (0.698)&rdquo;.<br> <strong>Conclusion:</strong> The ultimate objective of safety management systems is to propose corrective safety measures based on findings from accident analysis. Implementing safety recommendations as a structured framework not only prevents accident occurrence but also establishes protective layers that mitigate the recurrence of similar accidents in the future. حادثه, سیستم تحلیل و طبقه ‌بندی فاکتورهای انسانی, توصیه های ایمنی, فاکتورهای سازمانی Accident, Human Factors Analysis and Classification System (HFACS), Safety recommendations, Organizational factors 188 212 http://jhsw.tums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-1-266&slc_lang=other&sid=1 Morteza Pajoohnia مرتضی پژوه نیا No Department of Occupational Health Engineering, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران Fakhradin Ghasemi فخرالدین قاسمی No Department of Occupational Health and Safety Engineering, Abadan University of Medical Sciences, Abadan, Iran گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای و ایمنی‌کار، دانشگاه علوم پزشکی آبادان، آبادان، ایران Shahram Mahmoudi Herris شهرام محمودی هریس No Department of Health, Safety, and Environment (HSE), MAPNA Group, Tehran, Iran واحد سلامت، ایمنی و محیط زیست، گروه مپنا، تهران، ایران Leila Omidi لیلا امیدی omidil@sina.tums.ac.ir Yes Department of Occupational Health Engineering, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran واحد سلامت، ایمنی و محیط زیست، گروه مپنا، تهران، ایران